Wilsverklaring
In een wilsverklaring geeft u aan welke behandelingen u in een bepaalde situatie nog wel of juist niet meer wil. Het gaat hierin het algemeen om wensen m.b.t. medische beslissingen, meestal ten aanzien van het levenseinde. Er zijn verschillende soorten wilsverklaringen, bijvoorbeeld:
- een niet- reanimeerverklaring: hierin geeft u aan niet meer te willen worden gereanimeerd of beademd,
- een euthanasieverklaring: hierin geeft u aan euthanasie te willen; deze verklaring moet u hoofdzakelijk zien als een hulpmiddel om het gesprek over euthanasie met uw arts te ondersteunen.
- een behandelverbod: hierin beschrijft u welke medische behandelingen u in de toekomst niet meer wenst te ondergaan; deze verklaring moet in principe, ook als u wilsonbekwaam bent, door uw arts worden gevolgd.
- een levenswensverklaring: hierin geeft u juist aan dat u geen behandelingen uitsluit, ook niet als de kwaliteit van leven minder goed is.
Zie onderstaand voorbeeld. Kies uw eigen woorden en schrijf het liefst met de hand, of spreek deze in op een recorder. Het is aan te raden een en ander eerst te bespreken met uw naasten en uw zorgverleners. De huisarts wil graag een kopie van uw verklaring voor uw dossier. Actualiseer uw verklaring jaarlijks.
Wilsverklaring
Plaats en datum, ……
Hierbij verklaar ik aan mijn kinderen, naasten en behandelend artsen het volgende:
- Ik wens zo langdurig mogelijk in leven te worden gehouden: ja/nee
- Ik wil wel/niet dat in acute situaties 112 wordt gebeld. Eerst zal de huisarts of zijn/haar vervanger (huisartsenpost) mijn toestand moeten kunnen beoordelen.
- Ik wil niet worden gereanimeerd, dus altijd eerst de huisartsenpost bellen .
- Ik wil geen onnodig levensverlengende handelingen als die ten koste gaan van mijn kwaliteit van leven.
- Ik wil niet worden beademd.
- Ik weiger op kunstmatige wijze te worden gevoed middels een maagsonde of katheter via de buik.
- Ik mag altijd aan geven dat ik tijdelijk (permanent kan uitsluitend door een besluit van een arts) in slaap wil worden gehouden ingeval van uitputting om op krachten te komen.
- Ik mag altijd mijn wens voor een actieve levensbeëindiging (euthanasie) ter sprake brengen (de minimale tijdsduur om de - wettelijke procedure zorgvuldig te volgen is ongeveer een week).
Als mijn belangenvertegenwoordiger/wettelijk vertegenwoordiger benoem ik: geef hier de naam, adres, telefoon en geboortedatum van de betreffende persoon.
Ondertekening,
Naam:
Huisartsenpraktijk Smits
• Oude Doesburgseweg 57
•6901 HH ZEVENAAR
• 0316-527900